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Bilan éthique des programmes de vaccination de santé publique du Canada

Noni E. MacDonald, Shawn Harmon, Janice E. Graham


Noni E MacDonald MD MSc FRCP 1, Shawn Harmon LLM, PhD 1,2, Janice E Graham PhD 1,3
1.  Département de pédiatrie, Université Dalhousie, Centre de soins de santé IWK, Halifax (Nouvelle-Écosse)
2.  Analyste des politiques, Institut du droit de la santé, Faculté de droit Schulich, Université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse)
3.  Unité de recherche en technosciences et réglementation, Faculté de médecine, Université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse)

Introduction

L’Organisation mondiale de la santé reconnaît que la vaccination est l’une des interventions de santé publique les plus efficaces pour sauver des vies (1). Ses effets se font sentir bien au-delà de la santé et du bien-être des individus et des collectivités, car elle améliore les déterminants sociaux de la santé, qui à leur tour influent sur la productivité du travail, l’équité, la stabilité des institutions, le développement économique et l’innovation (voir la figure 1). Néanmoins, la vaccination doit être assujettie à un examen indépendant des données de recherche sur les vaccins, des pratiques de fabrication des vaccins, des garanties juridiques et éthiques du consentement éclairé, ainsi que des questions de justice sociale, dont le droit à l’accès. Le présent article propose un « bilan éthique » des programmes de vaccination de santé publique du Canada et indique les aspects qui pourraient être améliorés.

Figure 1 : La vaccination et les objectifs de développement durable; adapté de l’Alliance GAVI

La vaccination et les objectifs de développement durable; adapté de l’Alliance GAVI

Critères employés pour le bilan

Selon l’Association médicale canadienne, « la pratique éthique est définie comme un processus actif de questionnement, de réflexion et de prise de décision sur ce que devraient être les gestes d’un médecin et les raisons justifiant ces derniers » (Code d’éthique et de professionnalisme de l’AMC).

Les programmes de vaccination soulèvent des préoccupations éthiques, car ils impliquent des interventions dans des communautés très différentes en raison de leur âge, de leur charge de morbidité, de leur vulnérabilité et de leur taux de recours à la vaccination. Dans certaines populations jugées vulnérables (p. ex. les nourrissons, les enfants, les femmes enceintes, les personnes immunodéprimées et les personnes âgées), les risques et les avantages de la vaccination peuvent varier. En Australie, Isaacs a proposé sept principes éthiques qui devraient éclairer les évaluations des programmes de vaccination de santé publique (voir le tableau 1) (2).

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) pour le Canada, ainsi que les provinces et les territoires individuels, décident qui est et n’est pas admissible à chaque vaccin en utilisant un cadre factuel. Le CCNI travaille aussi maintenant à intégrer l’éthique, l’équité, la faisabilité et l’acceptabilité dans ses recommandations nationales (Plan de travail du Comité consultatif national de l’immunisation [CCNI]). Une moindre attention est accordée aux enjeux éthiques qui se posent sur le terrain et aux différences entre les programmes de vaccination du pays qui soulèvent des enjeux éthiques pour le public. Cet article du CANVax applique les critères d’Isaacs (tableau 1) et attire l’attention sur plusieurs questions préoccupantes.

Tableau 1. Les sept principes éthiques des programmes de vaccination de santé publique appliqués dans le présent bilan du contexte canadien.

Les sept principes éthiques des programmes de vaccination de santé publique appliqués dans le présent bilan du contexte canadien.

Source : Adapté d’Isaacs, 2012 (2).

Application des critères

Le CCNI présente des recommandations factuelles qui tiennent compte du fardeau et du risque de maladies dans la population, notamment de l’innocuité et des avantages escomptés d’un vaccin dans différentes populations au Canada. Les provinces et les territoires décident ensuite, dans leurs politiques de santé publique, s’il faut inclure (et payer pour) le(s) vaccin(s) dans leurs programmes de vaccination, à qui le vaccin sera offert, comment le programme sera administré, et si des programmes de rattrapage seront instaurés. Tous les vaccins recommandés par le CCNI ne sont pas également accessibles au pays. Les écarts provinciaux dans leur mise en œuvre peuvent être sources de confusion auprès des fournisseurs et du public, ce qui soulève des questions d’équité et de justice sociale à l’échelle nationale autour de l’accès. À titre d’exemple, l’introduction du vaccin conjugué contre le pneumocoque et du vaccin contre la varicelle a varié d’un endroit à l’autre du pays malgré la fréquence de ces deux maladies évitables par la vaccination (3). Les disparités dans les dates d’introduction des vaccins persistent; en Alberta, par exemple, un programme de vaccination à l’école contre le VPH a été introduit pour les filles en 2008, tandis qu’au Nunavut, il a fallu attendre jusqu’en 2010. Il y a des provinces et des territoires qui n’offrent toujours pas de programme de vaccination de rattrapage contre le VPH pour les garçons, et la Nouvelle-Écosse n’a approuvé la vaccination systématique des nourrissons contre le rotavirus qu’en 2019, plusieurs années après les autres provinces (Programmes de vaccination systématique et de rattrapage des provinces et des territoires pour les nourrissons et les enfants au Canada). L’accès aux vaccins recommandés par le CCNI a donc été variable par le passé et le demeure encore aujourd’hui selon l’endroit où l’on vit au Canada, ce qui pose des problèmes d’équité et de justice sociale.

Tant les avantages de la vaccination (la baisse de la prévalence des maladies évitables par la vaccination [MEV]) que ses risques (les manifestations postvaccinales indésirables [MAPI]) sont suivis au Canada par les systèmes de surveillance. Le Canada a des systèmes de déclaration passive et active des MAPI (4) et des MEV, et la déclaration des MEV par les laboratoires est aujourd’hui plus automatisée que par le passé. Les constatations sommaires sur les MEV et les MAPI sont périodiquement examinées et discutées à l’intérieur de la province ou du territoire où elles sont rapportées, ainsi qu’au palier national avec le CCNI et l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC). À maintes reprises, l’introduction d’un nouveau vaccin au Canada a mené à une baisse marquée de la prévalence d’une MEV (p. ex. les infections envahissantes dues à Haemophilus influenzae de type b [5] et les maladies pneumococciques [6]), ce qui fournit des données sur l’efficacité du vaccin dans la population canadienne. IMPACT, le Programme canadien de surveillance active de l’immunisation est un réseau national de surveillance active dans les hôpitaux pédiatriques du Canada qui recense les échecs vaccinaux, les MAPI graves (nécessitant une hospitalisation) et certaines MEV et maladies infectieuses, a fourni une masse de données précieuses sur les incidences des vaccins pédiatriques au cours des 20 dernières années. Des données semblables sur les incidences des vaccins destinés aux adultes ne sont pas collectées systématiquement. Le Réseau de surveillance des cas graves (SOS) recueille des données sur les adultes hospitalisés pour une grippe ou une pneumonie, mais il ne suit pas les MAPI graves. Aucun des deux systèmes ne collecte de données sur le recours à la vaccination dans la région spécifiquement servie par le site de déclaration; autrement dit, l’efficacité des différents vaccins à l’échelle locale ne peut être qu’estimée. Au-delà de ce recensement actif des MAPI, les laboratoires de microbiologie du pays s’automatisent et communiquent activement des informations sur les microbes des MEV, et les professionnels de la santé communiquent passivement des informations sur les MEV et les MAPI. Ici encore, les lacunes dans les données nationales sur le recours à la vaccination limitent la possibilité d’obtenir des estimations robustes de l’efficacité des différents vaccins à l’échelle nationale. Les principes du risque et de l’efficacité pourraient être mieux abordés.

En ce qui a trait à l’autonomie, les programmes de vaccination à l’école soulèvent des questions de consentement et d’assentiment non résolues. Ces programmes sont offerts systématiquement au Canada, mais l’âge des élèves varie de la 4e année (10 ou 11 ans) à la 9e année (15 ou 16 ans). Généralement, les parents signent un formulaire de consentement à l’administration des vaccins. Mais s’il n’y a pas consentement et que l’élève veut être vacciné, ou s’il y a consentement mais que l’élève en décide autrement, les praticiens de la santé publique peuvent ne pas savoir comment procéder, et les pratiques diffèrent d’une province et d’un territoire à l’autre. Dans les cas où les parents ont consenti à la vaccination mais que l’élève la refuse, il est peu probable que le vaccin soit administré. Mais si c’est l’élève qui exprime le souhait d’être vacciné alors que ses parents ont refusé, la question est plus ambiguë. L’incertitude est aggravée par les écarts à l’échelle du Canada quant à l’âge auquel les enfants sont présumés « capables » et par les différences d’approche à l’égard des « mineurs matures » (7). En Ontario, par exemple, il n’y a pas d’âge précis auquel la capacité d’un mineur est présumée; les enfants sont évalués quant à leur capacité de donner un consentement, et cette évaluation est éclairée par leur compréhension et non par leur âge; c’est cette compréhension que le personnel soignant doit évaluer (8). De plus, certains agents de santé ne font pas abstraction du veto parental même si le mineur semble capable.

Une autre incertitude associée au consentement éclairé est de savoir si l’information donnée au sujet d’un vaccin répond aux besoins des utilisateurs. Au Canada, les provinces et les territoires élaborent leurs propres trousses d’information des patients et des parents. Ces trousses peuvent s’inspirer des informations et des conseils du CCNI, mais elles diffèrent souvent, ce qui ne permet pas de conclure avec certitude que c’est le même vaccin qui est décrit (9). Pour qui veut prendre une décision éclairée, cela peut porter à confusion ou même rebuter, surtout quand les adversaires de la vaccination soulignent que les informations fournies ne sont pas à la hauteur. Une meilleure collaboration durant la création de documents d’information sur les vaccins pourrait non seulement rendre le sujet moins confus et contesté pour qui cherche à s’informer, mais aussi améliorer la couverture vaccinale dans les populations où de nouvelles données confirment l’innocuité et l’efficacité d’un vaccin.

En ce qui concerne la réciprocité des programmes de vaccination de santé publique, le Canada présente un tableau contrasté. Les coûts des soins hospitaliers associés aux MAPI graves et rares sont assumés par le régime public de soins de santé. Toute incapacité de longue durée causée par une MAPI peut être soutenue financièrement, en partie, par les prestations d’invalidité offertes par les ministères des services sociaux et communautaires des provinces et des territoires. Par contre, ces prestations ne couvrent habituellement pas une perte de revenus permanente due à l’incapacité de travailler. La causalité des vaccins n’est pas toujours facile à établir cependant. Par exemple, le lien d’imputabilité lors de l’évaluation d’incidents de narcolepsie survenus en Finlande et en Suède après l’administration du vaccin contre la pandémie de grippe H1N1 a été faussé par le risque accru de narcolepsie déjà connu pour les infections à H1N1; or, le virus circulait déjà dans la population quand les programmes de vaccination ont commencé (10). Il n’est pas simple de départager l’effet de l’infection naturelle de celui de la vaccination. La narcolepsie durant l’enfance a de profondes répercussions sur le niveau de scolarité et la capacité de travailler, ainsi que de nombreuses conséquences sociales, familiales et personnelles. De solides arguments éthiques tendent à démontrer qu’une MAPI aussi grave, si elle est due à la vaccination, devrait donner droit à une indemnité, surtout si le vaccin est obligatoire (c.-à-d. si les gens n’ont pas le choix) (11). Au Canada, seul le Québec a un programme d’indemnisation des victimes d’une vaccination, en place depuis 1987. C’est un aspect qu’il faudrait examiner plus avant pour aborder la réciprocité.

Des problèmes de confiance envers les programmes publics de vaccination peuvent se manifester dans plusieurs domaines. Une grappe de MAPI peut miner la confiance envers un programme et un vaccin si sa cause n’est pas déterminée rapidement et à la satisfaction du public. Cela s’est produit au Japon et au Danemark avec le vaccin contre le virus du papillome humain (12, 13). On ne sait pas vraiment si l’ensemble des provinces et des territoires et l’ASPC ont déjà des modèles rapides d’évaluation scientifique et de communication des MAPI graves, ni si la coordination est bonne entre les paliers gouvernementaux du pays. Des messages contradictoires au sujet des MAPI et des vaccins peuvent très vite miner la confiance publique (Vaccination and Trust [2017]). La question de la confiance se pose aussi quand différents vaccins sont offerts contre une même maladie, mais que seulement certains sont financés et non les autres (p. ex. différents vaccins antigrippaux pour les aînés) (14). Cela soulève aussi des enjeux éthiques quant à l’analyse coût-efficacité, à la justice sociale et à l’évaluation de l’équité. Ici encore, la communication scientifique est essentielle. Un débat sur les valeurs et les priorités publiques est nécessaire, et différentes communautés doivent y participer. Il faut de plus présenter des preuves que les voix de ces communautés sont appréciées et prises en compte, sans quoi la confiance sera minée.

Conclusion

Pour l’essentiel, notre bilan éthique de haut niveau des programmes canadiens de vaccination de santé publique indique que le Canada est sur la bonne voie. Il y a matière à amélioration, mais le Canada obtient la note de passage pour ce qui est de certains principes (les avantages, les risques et l’efficacité). Il y a toutefois des lacunes et des incertitudes en ce qui concerne d’autres principes (l’équité, la justice, l’autonomie, la réciprocité et la confiance), ce qui montre qu’il faudrait porter une plus grande attention aux aspects de la solidarité et de la transparence, qui ont des incidences sur ces autres principes.

Il n’y a pas de solution universelle facile, car l’immensité du Canada, la structure de son système de santé et les différences régionales dans la prévalence et le fardeau des maladies donnent lieu à des décisions différentes. Les priorités provinciales et territoriales en matière de soins de santé entraînent aussi des écarts dans l’application des programmes. Cela dit, des mesures faciles à justifier pourraient être instaurées à court terme pour améliorer la cohérence collective entre les différents milieux de vaccination au pays; la fragmentation et le travail en double posent problème. En offrant par exemple aux provinces et aux territoires un simple questionnaire d’auto-évaluation de l’éthique, il serait possible de cerner les difficultés générales ou propres à certaines régions et de stimuler la création d’interventions et d’outils communs efficaces. En outre, des pratiques exemplaires élaborées en concertation pour résoudre des questions comme le consentement et l’assentiment dans les programmes de vaccination à l’école comporteraient des avantages pour tout le pays. Enfin, un examen approfondi des MAPI graves et l’élaboration d’un modèle de communication de crise en cas de MAPI seraient indéniablement utiles et dans la limite des capacités actuelles. De toute évidence, il faut agir face à ces problèmes pour que le prochain bilan éthique, qui pourrait tenir compte de la solidarité et de la transparence, soit amélioré.


Bibliographie
  1. Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination. Rapport d’évaluation 2018 du Plan d’action mondial pour les vaccins, 2018 Genève (Suisse), Organisation mondiale de la Santé. https://www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/en/.
  2. Isaacs, D. « An ethical framework for public health immunization programs », New South Wales Public Health Bulletin, vol. 23, no 6 (19 juillet 2012), p. 111-115.
  3. Halperin SA, Pianosi K. « Immunization in Canada: a 6-year update », Journal of the Canadian Chiropractic Association, vol. 54, no 2 (juin 2010), p. 85.
  4. MacDonald NE, Law BJ. « Canada’s eight-component vaccine safety system: a primer for health care workers », Paediatrics & Child Health, vol. 22, no 4 (2017), p. e13 e16.
  5. Scheifele DW. « Recent trends in pediatric Haemophilus influenzae type B infections in Canada. Immunization Monitoring Program, Active (IMPACT) of the Canadian Paediatric Society and the Laboratory Centre for Disease Control », Canadian Medical Association Journal = Journal de l’Association médicale canadienne, vol. 154, no 7 (1996), p. 1041-1047.
  6. Kellner JD, Société canadienne de pédiatrie et Comité des maladies infectieuses et d’immunisation. « Update on the success of the pneumococcal conjugate vaccine », Paediatrics & Child Health, vol. 16, no 4 (2011), p. 233-236.
  7. Coughlin KW pour le Comité de bioéthique de la Société canadienne de pédiatrie. « Medical decision-making in paediatrics: infancy to adolescence », Paediatrics & Child Health, vol. 23, no 2 (2018), p. 138-146.
  8. Schwartz Y, Williams T, Roberts S, Hellmann J, Zlotnik Shaul R. « Adolescent decision-making in Canadian medical contexts: integrating neuroscience and consent frameworks », Paediatrics & Child Health, vol. 23, no 6 (2018), p. 374-376.
  9. Steenbeek A, MacDonald N, Downie J, Appleton M, Baylis F. « Ill-informed consent? A content analysis of physical risk disclosure in school-based HPV vaccine programs », Public Health Nursing, vol. 29, no 1 (2012), p. 71-79.
  10. Sarkanen TO, Alakuijala APE, Dauvilliers YA, Partinen MM. « Incidence of narcolepsy after H1N1 influenza and vaccinations: systematic review and meta-analysis », Sleep Medicine Reviews, vol. 38 (2018), p. 177-186.
  11. Attwell K, Drislane S, Leask J. « Mandatory vaccination and no fault vaccine injury compensation schemes: An identification of country-level policies », Vaccine, vol. 37, no 21 (9 mai 2019), p. 2843-2848.
  12. Ikeda S, Hineno A, Ozawa K, Kinoshita T. « Suspected adverse effects after human papillomavirus vaccination: A temporal relationship between vaccine administration and the appearance of symptoms in Japan », Immunologic Research, vol. 66, no 6 (2018), p. 723-725.
  13. Baumann A, Andersen B, Østergaard L, Larsen M. « Sense & sensibility: Decision-making and sources of information in mothers who decline HPV vaccination of their adolescent daughters », Vaccine X, vol. 2 (4 avril 2019), p. 100020. Doi : 10.1016/j.jvacx.2019.100020.
  14. Vaudry W, Zhao L, Stirling R pour le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI). « Résumé de la Déclaration sur la vaccination antigrippale saisonnière pour la saison 2018-2019 du CCNI », Relevé des maladies transmissibles au Canada, vol. 44, no 6 (2018), p. 123-128. https://www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/documents/services/reports-publications/canada-communicable-disease-report-ccdr/monthly-issue/2018-44/issue-6-june-7-2018/ccdrv44i06a01f-fra.pdf.