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Résultats et conséquences inattendues des programmes de vaccination obligatoire


Noni E. MacDonald1, Ève Dubé2 et Daniel Grandt3

1. Département de pédiatrie, Université Dalhousie, Centre de soins de santé IWK, Halifax (Nouvelle-Écosse).
2. Institut national de santé publique du Québec, Département d’anthropologie, Université Laval, 2400, avenue d’Estimauville, 3e étage, Québec (Québec).
3. Département de médecine interne, Klinikum Saarbruecken, Allemagne


Des éclosions de maladies évitables par la vaccination surviennent même dans les pays à revenu élevé où l’accès aux vaccins est libre et équitable. La raison en est que les taux d’adoption des vaccins ne sont pas ce qu’ils devraient être pour contrôler adéquatement les maladies évitables par la vaccination. Par conséquent, plusieurs pays ont envisagé, promulgué ou renforcé des lois sur la vaccination obligatoire des enfants (1-3). La vaccination obligatoire est perçue comme une solution « simple » au problème.

Dans cet article du CANVax en Bref, nous présentons un survol d’un article de fond publié en 2018 sur la vaccination obligatoire (4), avec quelques données actualisées. Nous résumons les données probantes sur l’efficacité des immunisations obligatoires et sur leurs conséquences inattendues.

Il y a étonnamment peu de revues systématiques et très peu de données comparatives sur les résultats des programmes de vaccination obligatoire des nourrissons et des enfants. Une revue systématique des résultats de mandats de vaccination, publiée en 2016, n’a relevé que 11 études avant-après et 10 études comparant les taux de vaccination dans des populations semblables avec et sans mandat. Dix-huit de ces études avaient été menées aux États-Unis, deux au Canada et une en France (5). En 2018, un examen du paysage législatif de la vaccination a été mené dans les 53 pays de la Région européenne de l’OMS. Les constatations de cet examen montrent la diversité des cadres juridiques de la vaccination (qui vont de simples recommandations à des politiques obligatoires strictement appliquées), sans preuves manifestes de l’existence d’une « approche exemplaire » pour améliorer l’adoption et l’acceptation des vaccins (6). Pour bien interpréter ces résultats, il est nécessaire de comprendre les différences qui existent entre les programmes de vaccination obligatoire.

Portée et cadres des programmes de vaccination obligatoire

Selon la définition proposée par un groupe d’experts en 2010, un vaccin est « obligatoire » si chaque enfant du pays ou de l’État doit le recevoir en vertu de la loi sans que ses parents aient le choix de le refuser; cette définition s’applique même dans les cas où un refus n’entraîne pas de répercussions ou de sanctions juridiques ou économiques (7). Les programmes de vaccination obligatoire varient beaucoup. Il n’y a pas de méthode uniforme d’établissement de tels programmes, et leur portée n’est pas toujours la même.

En ce qui a trait à la portée, le mandat de vaccination peut s’appliquer à tout le pays (Italie (2), France (2)), à des États, des territoires ou des provinces spécifiques (la Californie aux États-Unis (2), l’Ontario au Canada (8)), ou plus étroitement à un sous-ensemble de la population (9). Certains programmes couvrent la plupart des vaccins recommandés par l’OMS mais pas tous (p. ex. l’Italie (2)), d’autres peuvent spécifier un éventail limité de vaccins (la France a par exemple une liste de vaccinations obligatoires (2)), et d’autres encore, un seul vaccin (la Belgique, avec le vaccin antipoliomyélitique (10)). Certains précisent une tranche d’âge ou une étape critique, comme l’entrée à l’école (en Italie, c’est l’inscription au jardin d’enfants (2), et en Californie, l’entrée à l’école). Pour ce qui est de la souplesse des programmes, certains ne prévoient d’exceptions qu’en présence de contre-indications médicales, tandis que d’autres acceptent ou ont déjà accepté des exceptions pour motifs religieux ou philosophiques (la Californie (3) et l’Australie (11) avant 2016).

La rigueur des programmes et leurs niveaux d’application peuvent varier, tout comme l’entité chargée de faire respecter les exigences obligatoires (Californie (3)). D’autres programmes ne prévoient aucune mesure d’application du mandat (Serbie). Le programme peut être axé sur des incitations financières pour favoriser la conformité (11) ou imposer des sanctions financières ou sociales (l’enfant peut être exclu d’un centre de garde (Ontario1, Australie (11)) ou de l’entrée à l’école (Californie). Des personnes peuvent se voir interdire l’accès aux parcs thématiques (Californie2), être mises à l’amende (Slovénie (10)) ou même être incarcérées (Ouganda3).

Les démarches de vaccination obligatoire en vertu de la loi varient énormément :

  • aucune mesure d’exécution; toute personne peut refuser la vaccination sans encourir de sanctions (p. ex. en France avant les modifications apportées en 2018 (1)),

  • option de refus en raison d’objections personnelles ou philosophiques sans encourir de sanctions (p. ex. en Ontario avant les modifications apportées en 2016 (12)),

  • lois exigeant la sensibilisation des parents à la vaccination (plutôt que la vaccination proprement dite); option de refus pour des motifs personnels ou philosophiques; il faut produire des formulaires notariés, mais la non-conformité n’est pas sanctionnée (p. ex. en Ontario (8)),

  • lois rendant la vaccination obligatoire, mais option de refus pour des motifs personnels ou philosophiques moyennant des formulaires à remplir et des démarches supplémentaires. La non-conformité est sanctionnée, et la loi est strictement appliquée (p. ex. en Australie avant les modifications apportées en 2016 (11),

  • lois rendant la vaccination obligatoire, assorties de lourdes amendes ou de restrictions sociales; seules les exceptions pour des raisons médicales sont acceptées; la loi est strictement appliquée (p. ex. en Californie depuis 2016 (3, 13) et en Australie depuis 2016 (11)).

1  https://www.ontario.ca/laws/regulation/150137#BK46
2  https://leginfo.legislature.ca.gov/faces/billNavClient.xhtml?bill_id=201520160SB277#content_anchor
3  https://ulii.org/node/27644

Résultats des programmes de vaccination obligatoire

Les 15 républiques ethniques qui composaient l’ancienne Union des républiques socialistes soviétiques (URSS) et les pays communistes voisins avaient des systèmes de santé publique très centralisés où la vaccination était obligatoire, ce qui permettait de l’appliquer sans questionnements et donnait lieu à des taux élevés d’adoption des vaccins. En 2018 toutefois, beaucoup de choses avaient bien changé en ce qui a trait à vaccination des enfants dans bon nombre de ces pays. En 2018, l’Ukraine avait le plus faible taux de vaccination des enfants de toute la Région européenne de l’OMS; et il y a eu des manifestations contre la vaccination obligatoire en Serbie et en Pologne.

Les mandats de vaccination dans les pays à revenu élevé n’ont pas été étudiés dans les pays ou les États où les taux de référence sont relativement élevés, ou qui ont des mandats de vaccination pour les centres de la petite enfance. En Belgique et en Italie, certains vaccins étaient obligatoires et d’autres pas, pour des raisons historiques. Les vaccins non obligatoires pourraient avoir été perçus par le public et les professionnels de la santé comme moins importants et moins nécessaires. En Italie, ce programme différentiel a donné lieu à une couverture élevée pour les vaccins obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite, hépatite B), à plus de 93 % dans tous les cas, mais à des carences dans la couverture des vaccins recommandés mais non obligatoires, comme celui contre la rougeole, à 87 % (2). Des éclosions de rougeole ont poussé l’Italie à élargir la portée de son programme de vaccination obligatoire (2).

En 2015 en Australie, la modification législative « No Jab No Pay » a supprimé les exceptions pour motifs non médicaux des exigences de vaccination en vigueur (11). En mars 2018, ces modifications ont suscité une hausse du taux d’adoption des vaccins chez les enfants de 5 ans, qui est passée de 92,59 % à 94,34 %.

Conséquences inattendues des programmes de vaccination obligatoire

Les programmes de vaccination obligatoire peuvent avoir des conséquences inattendues. Le retrait des exemptions pour motifs non médicaux (c.-à-d. en raison de convictions personnelles) a fait grimper les demandes d’exceptions pour motifs médicaux en Californie (14) et en Australie (11). Les taux d’exceptions pour motifs médicaux semblent être plus élevés dans les régions où les taux d’exemptions pour motifs personnels étaient élevés avant la mise en place de lois plus strictes. Il y a donc moyen de contourner le système. Il est décevant que la population cible réagisse en demandant des exemptions pour motifs médicaux et non en acceptant la vaccination.

L’effet du resserrement du processus obligatoire en Ontario, à savoir qu’il faut faire des démarches supplémentaires pour obtenir une exemption pour motif philosophique, n’a pas encore été évalué; mais la possibilité de savoir qui est vacciné et qui ne l’est pas est une aubaine pour les bureaux de santé publique, qui s’inquiètent de la réapparition récente de la rougeole en Amérique du Nord.

Conclusions

Il n’existe pas d’approche normalisée face à la vaccination obligatoire. Les vaccins inclus, la tranche d’âge couverte, la souplesse ou la rigidité du programme (p. ex. l’option de refus, les sanctions ou les incitations) et l’application de la loi doivent être pris en compte. L’administration obligatoire des vaccins infantiles ne garantit en rien que le problème des trop faibles taux d’adoption des vaccins sera surmonté. Il semble n’y avoir aucune différence réelle entre les taux de vaccination dans les pays où les vaccins sont simplement recommandés et dans ceux où ils sont obligatoires (15). De plus, des conséquences inattendues sont à prévoir, comme la diminution des taux d’acceptation des vaccins non obligatoires. Bref, les exigences strictes rendant la vaccination obligatoire peuvent à première vue sembler une solution « simple » aux trop faibles taux d’adoption des vaccins, mais les données probantes n’appuient pas cette conclusion. Les faibles taux d’adoption des vaccins représentent un problème complexe qui appelle une démarche pluridimensionnelle, nuancée et adaptée.


Bibliographie
  1. Ward, J.K., J. Colgrove et P. Verger. « Why France is making eight new vaccines mandatory », Vaccine, vol. 36 (2018), p. 1801-1803.

  2. Ricciardi, W., S. Boccia et R. Siliquini. « Moving towards compulsory vaccination: the Italian experience », Eur J Public Health, vol. 28, no 1 (1er février 2018), p. 2-3.

  3. Delamater, P.L., T.F. Leslie et Y.T. Yang. « Change in medical exemptions from immunization in California after elimination of personal belief exemptions », JAMA (2017), p. 863-864.

  4. MacDonald, N.E., S. Harmon, È. Dubé, A. Steenbeek, N. Crowcroft, D.J. Opel et coll. « Mandatory infant and child immunization: rationale, issues and knowledge gaps », Vaccine, vol. 36 (2018), p. 5811-5818.

  5. Lee, C., et J.L. Robinson. « Systematic review of the effect of immunization mandates on uptake of routine childhood immunizations », Journal of Infection, vol. 72 (2016), p. 659e-666e.

  6. Sabin Vaccine Institute. Legislative Landscape Review: Legislative Approaches to Immunization Across the European Region, 2018.

  7. Haverkate, M., F. D’Ancona, C. Giambi, K. Johansen, P.L. Lopalco, V. Cozza et coll. « Mandatory and recommended vaccination in the EU, Iceland and Norway: results of the VENICE 2010 survey on the ways of implementing national vaccination programmes », Euro Surveill (2012), p. 1-6.

  8. Dyer, O. « Ontario suspends unvaccinated children form school and proposes mandatory classes for parents », BMJ, vol. 351 (2015), p. h6821.

  9. Yezil, S. « The threat of meningococcal disease during the Hajj and Umrah mass gatherings: A comprehensive review », Travel Med Infect Dis (8 mai 2018) p. pii: S1477-8939(18)30093-0.

  10. Walkinshaw, E. « Mandatory vaccinations: the international landscape », CMAJ = JAMC (2011), p. e1167-e1168.

  11. Leask, J., et M. Danchin. « Imposing penalties for vaccine rejection requires strong scrutiny », J Peds and Child Health (2017), p. 439-444.

  12. Wilson, S.E., C.Y. Seo, G.H. Lim, J. Fediurek, N.S. Crowcroft et S.L. Deeks. « Trends in medical and nonmedical immunization exemptions to measles-containing vaccine in Ontario: an annual cross-sectional assessment of students from school years 2002/03 to 2012/13 », CMAJ Open., vol. 3 (2015), p. E317–23.

  13. Zipprich, J., K. Winter, J. Hacker, D. Xia, J. Watt et K. Harriman. « Measles outbreak — California, December 2014–February 2015 », Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 60, no 6 (20 févr. 2015), p. 153-154.

  14. Delamater, P.L., S.C. Pingali, A.M. Buttenheim, D.A. Salmon, N.P. Klein et S.B. Omer. « Elimination of nonmedical immunization exemptions in California and school-entry vaccine status », Pediatrics, vol. 143, no 6 (2019), p. e20183301.

  15. Salmon, D.A., S.P. Teret, C.R. MacIntyre, D. Salisbury, M.A. Burgess et N.A. Halsey. « Compulsory vaccination and conscientious or philosophical exemptions: past, present, and future », Lancet (2006), p. 436-442.