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Vue d’ensemble des programmes canadiens d’immunisation en milieu scolaire

Kodzo Awoenam Adedzi, Ève Dubé


Kodzo Awoenam Adedzi, Institut national de santé publique du Québec, Québec (Québec)
Ève Dubé, Institut national de santé publique du Québec, Québec (Québec)

Des programmes d’immunisation en milieu scolaire sont mis en œuvre dans l’ensemble des provinces et des territoires du Canada. Ils représentent un moyen efficace et équitable de joindre et de vacciner les enfants et les adolescents et peuvent réduire la prévalence de nombreuses maladies infectieuses. Dans cette article du CANVax en Bref, nous présentons une vue d’ensemble des programmes d’immunisation en milieu scolaire au Canada, des avantages et des limites de la vaccination à l’école et des moyens d’optimiser de tels programmes.

Au Canada, bien que les programmes d’immunisation réussissent à réduire la prévalence des maladies évitables par la vaccination, des éclosions surviennent encore à l’occasion dans des communautés non vaccinées et regroupées géographiquement. En 1989 par exemple, il y a eu d’importantes éclosions de rougeole dans différentes provinces canadiennes (1–4). L’origine des programmes d’immunisation en milieu scolaire remonte à la mise en œuvre des premiers programmes d’immunisation communautaires1, les éclosions de rougeole ayant été les catalyseurs de la mise en œuvre de programmes de vaccination dans les écoles (4). À l’heure actuelle, l’ensemble des provinces et des territoires offrent des vaccins à l’école primaire et secondaire. Dans ce numéro du CANVax en Bref, nous présentons une vue d’ensemble des programmes canadiens d’immunisation en milieu scolaire : leurs avantages, leurs limites particulières et les moyens de les optimiser.

1 Pour une histoire complète de la vaccination au Canada, consulter le site Web de l’Association canadienne de santé publique (https://www.cpha.ca/fr/chronologie-de-limmunisation).

Les programmes d’immunisation en milieu scolaire au Canada

Les programmes d’immunisation en milieu scolaire au Canada peuvent être définis comme étant l’administration des vaccins de routine dans les écoles – ce qui exclut les vaccins administrés durant les campagnes locales ou de masse (5). Comme ce sont des services de santé, les programmes de vaccination sont de compétence provinciale-territoriale (P/T).

Des informations sur les immunisations offertes en milieu scolaire sont accessibles sur les sites Web des gouvernements P/T, ainsi que sous la forme d’un calendrier vaccinal complet présenté par l’Agence de la santé publique du Canada2, révisé sur une base trimestrielle par la Coalition canadienne des infirmières et infirmiers pour l’immunisation (CCIII) (tableau 1). Les programmes d’immunisation à l’école peuvent être différents d’une province et d’un territoire à l’autre (5). À l’heure actuelle, trois provinces (l’Ontario, le Nouveau-Brunswick et le Manitoba) ont renforcé leurs politiques d’immunisation en milieu scolaire dans des lois qui s’appliquent strictement aux enfants d’âge scolaire. L’Ontario et le Nouveau-Brunswick exigent une preuve de vaccination contre plusieurs maladies3 avant l’entrée à l’école, mais le Manitoba n’exige qu’une preuve de vaccination contre la rougeole (5). Les lois des trois provinces comportent une clause qui permet aux parents d’exempter leurs enfants de la vaccination pour des raisons médicales ou religieuses/philosophiques. En cas d’éclosion toutefois, les enfants non vaccinés peuvent se voir refuser l’accès à l’école.

2 Depuis sa première édition en 1979, le Guide canadien d’immunisation présente un résumé des recommandations du Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI).
3 Des preuves d’immunisation contre la diphtérie, le tétanos, la polio, la coqueluche, la rougeole, les oreillons, la rubéole, les maladies à méningocoques (méningite) et la varicelle (en Ontario seulement – pour les enfants nés en 2010 et après) sont exigées en Ontario et au Nouveau-Brunswick.

Tableau 1. Programmes d’immunisation en milieu scolaire au Canada

Province ou territoire Nom du programme Couverture vaccinale Lien
Alberta Alberta Health Services - Immunization
  • VPH (6e année) – 2 ou 3 doses
  • Hépatite B (6e année) – 3 doses
  • dcaT (9e année)
  • Men-C-ACYW-135 (9e année)
https://immunizealberta.ca/i-want-immunize/when-immunize
Colombie-Britannique

B.C. Immunization Schedules

  • Varicelle (rattrapage, 6e année)
  • Hépatite B (rattrapage, 6e année)
  • VPH (6e année) – 2 doses
  • Men-C-ACYW-135 (9e année)
  • dcaT (9e année)
https://www.healthlinkbc.ca/tools-videos/bc-immunization-schedules#school
Manitoba Santé, Aînés et Vie active
  • Men-C-ACYW-135 (6e année)
  • Hépatite B (6e année) – 2 doses
  • VPH (6e année) – 2 doses
  • dcaT (8e ou 9e année)
https://www.gov.mb.ca/health/publichealth/cdc/div/schedules.fr.html
Nouveau-Brunswick Bureau du médecin-hygiéniste en chef (Santé publique) : Guide du programme d’immunisation
  • VPH (7e année)
  • dcaT (7e année)
  • Men-C-ACYW-135 (9e année)
  • Varicelle, 2e dose (9e année)
https://www2.gnb.ca/content/gnb/fr/ministeres/bmhc/professionnels_sante/maladie/GuideDuProgrammeDImmunisationDuNB.html
Terre-Neuve-et-Labrador Health and Community Services
  • Men-C-ACYW-135 (4e année)
  • Hépatite B (6e année)
  • VPH (6e année)
  • dcaT (9e année)
https://www.health.gov.nl.ca/health/publichealth/cdc/immunizations_french.html
Territoires du Nord-Ouest Immunisation et vaccins
  • VPH (4e, 5e ou 6e année)
    • 9 à 14 ans – série de 2 doses
    • 15 ans et plus – série de 3 doses
  • dcaT (7e année)
  • Men-C-ACYW-135 (12e année)
https://www.hss.gov.nt.ca/fr/services/immunisation-et-vaccins
Nouvelle-Écosse Routine Immunization Schedules for Children, Youth and Adults
  • VPH (7e année)
  • dcaT (7e année)
  • Hépatite B (7e année)
  • Men-C-ACYW-135 (7e année)
https://novascotia.ca/dhw/cdpc/immunization.asp
Nunavut Immunisation des enfants – Vaccins pour les enfants
  • VPH (6e année) – 2 doses
  • dcaT (6e année)
  • Varicelle (rattrapage 6e année)
  • Men-C-ACYW-135 (9e année)
https://www.gov.nu.ca/fr/health/information/immunisation
Ontario La vaccination des enfants qui vont à l’école
  • VPH (7e année)
  • Hépatite B (7e année)
  • Men-C-ACYW-135 (7e année)
  • dcaT (entre 14 et 16 ans) (programme de rattrapage)
https://www.ontario.ca/fr/page/la-vaccination-des-enfants-qui-vont-lecole
Île-du-Prince-Édouard Immunization Program
  • VPH (6e année)
  • dcaT (9e année)
  • Men-C-ACYW-135 (9e année)
https://www.princeedwardisland.ca/fr/information/sante-et-mieux-etre/childhood-immunizations
Québec Calendrier de vaccination des enfants d’âge scolaire
  • Varicelle (4–6 ans)
  • Hépatite A et B (4e année)
  • VPH (9e année)
  • dcaT (9e année)
  • Men-C-C (9e année)
https://www.quebec.ca/sante/conseils-et-prevention/vaccination/programme-quebecois-d-immunisation/#c24030
Saskatchewan Services de vaccination
  • Hépatite B (6e année)
  • VPH (6e année)
  • Men-C-ACYW-135 (6e année)
  • Varicelle (6e année)
  • Tétanos (8e année)
  • Diphtérie (8e année)
  • Coqueluche (8e année)

https://www.saskatchewan.ca/bonjour/health-and-healthy-living/accessing-health-care-services/immunization-services

Yukon Yukon Vaccination
  • VPH (6e année)
  • Men-C-ACYW-135 (9e année)
  • dcaT (9e année)
https://yukonimmunization.ca/fr/diseases-vaccines/grade-6-9-school-based-immunization
  • N.B. :

    VPH : vaccin contre le virus du papillome humain
    Men-C-C : vaccin conjugué contre le méningocoque (souche C)
    Men-C-ACYW-135 : vaccin conjugué contre le méningocoque (souches A, C, Y, W135)
    dcaT : anatoxines tétanique et diphtérique (dose réduite) et vaccin acellulaire contre la coqueluche (dose réduite)

Évaluation de l’efficacité des programmes d’immunisation en milieu scolaire

Selon une revue systématique, les programmes d’immunisation en milieu scolaire sont une stratégie efficace et économique pour améliorer les taux de vaccination (6). Avec les programmes en milieu scolaire, les taux de vaccination sont plus élevés pour les enfants d’âge scolaire que les stratégies comportant des visites à domicile et les stratégies communautaires combinées, qui sont dans les deux cas plus chères et moins efficaces.

Le tableau 2 présente les taux de vaccination contre le VPH et le méningocoque obtenus par les programmes canadiens d’immunisation en milieu scolaire. Les taux de couverture présentés dans le tableau sont inférieurs aux objectifs de santé publique de bon nombre de provinces et de territoires, qui sont de vacciner 90 % des groupes cibles (7). Les écarts inter- et intraprovinciaux ou territoriaux sont considérables.

Tableau 2. Programmes d’immunisation en milieu scolaire au Canada : taux de prise de toute la série vaccinale contre le VPH et taux de couverture vaccinale contre le méningocoque dans les provinces et territoires canadiens

Tableau 2. Programmes d’immunisation en milieu scolaire au Canada : taux de prise de toute la série vaccinale contre le VPH et taux de couverture vaccinale contre le méningocoque dans les provinces et territoires canadiens

Même avec ces taux de vaccination sous-optimaux, dans le cas de la vaccination contre le VPH, des études ont montré que les programmes d’immunisation en milieu scolaire obtiennent des taux de vaccination plus élevés dans certains pays, soit le Canada, l’Espagne, l’Écosse et l’Australie (23,24). Il est clair que les programmes d’immunisation en milieu scolaire couvrent mieux les enfants d’âge scolaire que les programmes d’immunisation communautaires. De plus, la vaccination en milieu scolaire contribue à réduire les inégalités socioéconomiques dans la distribution des vaccins (24). Comme la très grande majorité des enfants de moins de 14 ans fréquentent l’école au Canada, le fait d’offrir l’immunisation dans les écoles est susceptible de réduire les inégalités d’accès aux services de santé fondées sur des facteurs socioéconomiques (25).

Principaux problèmes des programmes d’immunisation en milieu scolaire

Selon Perman et collègues, huit facteurs peuvent entraver les programmes d’immunisation en milieu scolaire (26) :

  1. Les politiques nationales et régionales.
  2. La gestion et l’orientation des programmes.
  3. Les modèles organisationnels et les relations institutionnelles.
  4. Les installations et les systèmes requis pour faire fonctionner les programmes, comme la saisie de données, la distribution et les systèmes d’approvisionnement en vaccins.
  5. La main-d’œuvre (souvent mentionnée dans les études de différents pays), aux prises avec des problèmes récurrents comme la capacité, la charge de travail, l’éventail des compétences, les années d’expérience et les rôles du personnel.
  6. Le financement, la facturation, le remboursement et la durabilité des programmes.
  7. Peu importe le pays ou le type de vaccin, la communication aux parents de l’objectif de la vaccination et l’obtention du consentement parental figurent au haut de la liste des principaux facteurs de bon fonctionnement des programmes.
  8. L’organisation et les résultats cliniques. Cela comprend la logistique et la configuration matérielle des cliniques pour faciliter la circulation des élèves. La plupart des études qui s’intéressent à ces facteurs sont des articles américains sur la grippe pandémique et saisonnière.

Un autre problème des programmes d’immunisation en milieu scolaire est l’attitude des parents ou des élèves eux-mêmes. MacDougall et collègues ont interviewé 55 parents ontariens ayant déjà fait vacciner au moins un enfant contre la grippe, ou ne l’ayant jamais fait, entre octobre 2012 et février 2013 (27). Bien que la majorité des participants aient trouvé les programmes utiles pour les enfants d’âge scolaire, la plupart des parents jugeaient que pour qu’un programme soit acceptable, il devait être bien conçu, avec un contrôle parental suffisant et des communications transparentes entre les principales parties en cause. Le principal obstacle des programmes d’immunisation en milieu scolaire cité par les parents, le personnel infirmier, le personnel enseignant et les cadres interviewés lors d’une évaluation des programmes de vaccination contre le VPH en milieu scolaire était l’effet nuisible de la désinformation sur Internet et dans les réseaux sociaux, qui fait naître des doutes sur la vaccination (27).

La difficulté d’obtenir le consentement est un autre problème de la vaccination en milieu scolaire. Les professionnels de santé ne s’entendent pas toujours sur le meilleur moyen de gérer le processus de consentement dans un contexte où les élèves de 14 ans peuvent donner leur consentement dans certaines administrations, mais pas dans d’autres (28). Une évaluation plus rigoureuse des interventions pourrait améliorer le processus dans les programmes d’immunisation en milieu scolaire. Pour combler cette lacune, il est recommandé d’élaborer des programmes de formation et d’enseignement en vaccinologie à l’intention des étudiants de médecine et d’autres domaines de la santé, d’apprendre les vaccins à l’école et d’utiliser l’entretien motivationnel en intervention éducative auprès des parents dont les enfants fréquentent l’école (29).

Au Canada, pour reprendre l’exemple du VPH, les manifestations postvaccinales indésirables (MAPI) associées au vaccin anti-VPH sont généralement communiquées sur papier, avec le formulaire de consentement éclairé remis aux parents, aux tuteurs légaux et aux élèves. Cependant, les informations sur la nature et les probabilités de MAPI communiquées dans ces documents médico-légaux diffèrent d’une province et d’un territoire à l’autre (30). Si les risques ne sont pas présentés complètement et uniformément partout au Canada, il existe un risque de transmettre des informations inexactes, incomplètes et incompatibles, ce qui peut nuire au processus de consentement (30). Braunack-Mayer et collègues ont défini les problèmes éthiques associés au processus et les ont divisés en trois catégories (31). La première catégorie est le consentement éclairé, qui concerne la manière dont les informations sont communiquées aux élèves, leur capacité de prendre des décisions et le caractère volontaire des décisions, surtout qu’il y a des limites aux accommodements qui peuvent être offerts pour obtenir un consentement éclairé. La deuxième catégorie est l’importance de la vie privée et de la confidentialité; les effets néfastes de la peur et de l’anxiété constituent la troisième catégorie. Selon les auteurs de l’étude, certains de ces problèmes peuvent être surmontés en adoptant les mêmes stratégies que pour administrer des vaccins dans un cadre privé (31), par exemple, l’utilisation d’interventions fondées sur des données probantes pour réduire la peur et l’anxiété durant l’immunisation (32).

Interventions possibles pour améliorer l’acceptation des vaccins et les taux de vaccination dans les programmes d’immunisation en milieu scolaire

On sait que le fait d’offrir la vaccination en milieu scolaire est une stratégie efficace pour faire augmenter les taux de vaccination (6), mais d’autres interventions peuvent aussi être appliquées dans les écoles pour améliorer l’acceptation des vaccins et les taux de vaccination. Un système de rappels est très efficace lorsqu’il est utilisé pour les immunisations en milieu scolaire (6). D’autres interventions prometteuses sont actuellement à l’essai dans des programmes canadiens en milieu scolaire. Par exemple, Tozzi et collègues ont souligné l’efficacité d’outils technologiques pour améliorer les programmes d’immunisation (33). La plateforme Kids Boost Immunity (KBI) (34) est un exemple d’intervention technologique utilisée au Canada. Sur le site Web de KBI, les élèves et les enseignants trouvent des informations exactes, actuelles et bien documentées sur l’immunisation, ainsi que des jeux-questionnaires en ligne pour améliorer leurs connaissances de la vaccination. Les jeux-questionnaires permettent aux élèves d’apprendre les vaccins en s’amusant et en faisant une bonne action (d’après le nombre de bonnes réponses, des vaccins sont donnés à des pays en développement en collaboration avec l’UNICEF). En informant les enfants et en les sensibilisant aux vaccins, il est possible d’améliorer leur motivation à se faire vacciner dès maintenant, et plus tard s’ils deviennent parents à leur tour. L’impact de KBI sur l’acceptabilité vaccinale n’a pas encore été évalué, mais des stratégies éducatives comme la promotion de l’exercice physique et de la protection de l’environnement se sont avérées efficaces pour changer les comportements (35,36).

Une deuxième intervention possible est axée sur la douleur et la peur des aiguilles durant la vaccination. De nombreux enfants ont peur des aiguilles et de la douleur, ce qui peut les amener à refuser de se faire vacciner à l’école (37). Toutefois, les interventions fondées sur des données probantes pour réduire la douleur et l’anxiété durant l’immunisation ne sont pas appliquées à grande échelle dans les programmes en milieu scolaire (38). Une stratégie multidimensionnelle d’application des connaissances, le système CARDMC (Confort, Aide, Relaxation, Distraction), a été mise au point par Taddio et collègues pour combler cette lacune (38). Intégrée dans des programmes d’immunisation en milieu scolaire, elle est axée sur les préparatifs la veille de la vaccination (p. ex. planification des espaces cliniques, sensibilisation des élèves et du personnel de l’école) et les activités à mener le jour même (p. ex. l’application d’interventions CARDMC pour réduire la douleur, la peur et les syncopes). La stratégie comporte aussi des outils à l’intention des élèves, du personnel infirmier de l’école et des parents (39). Selon les résultats préliminaires d’un essai clinique contrôlé, le système CARDMC a eu un effet positif sur les attitudes et les connaissances des élèves, les stratégies d’adaptation utilisées et les symptômes éprouvés durant les vaccinations en milieu scolaire (38).

Conclusion

Les programmes d’immunisation en milieu scolaire constituent un moyen très efficace et équitable de joindre et de vacciner les enfants et les adolescents. Il existe de fortes indications que l’administration des vaccins dans les écoles permet d’obtenir des taux de vaccination supérieurs à ceux des stratégies menées dans les établissements de santé (6). Les provinces et territoires du Canada offrent tous la vaccination de routine dans les écoles, mais les taux de vaccination demeurent sous-optimaux à certains endroits, surtout en ce qui concerne le vaccin anti-VPH. Des systèmes de rappels, des interventions éducatives comme KBI et des interventions pour réduire la douleur et l’anxiété durant la vaccination comme le système CARDMC pourraient être mis en œuvre à grande échelle dans les écoles pour renforcer l’acceptation des vaccins et les taux de vaccination.


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